DEHB'de stimülan kullanımı: farmakoloji notları

Bu yazı meslektaşlar ve uzmanlık öğrencileri için yazılmış bir ders notudur; ilaç kullanımına ilişkin kararlar yalnızca hekim değerlendirmesiyle verilir.

DEHB'de birincil tedavi seçeneği farmakolojik tedavidir. Tedavi hedefleri: aile, öğretmen ve yaşıtlarla ilişkide iyileşme, yıkıcı davranışlarda azalma, akademik performansta iyileşme, öz bakım ve ödev becerilerinde iyileşme, benlik saygısında artış ve kazalardan korunma.

Metilfenidat

Metilfenidatın emilimini asit ortam artırdığından yemeklerden önce alınması önerilse de zayıf çocuklarda yemeklerden sonra alınması tercih edilmelidir. Etki, alımından 20–30 dakika sonra başlar. d-izomeri daha potenttir; l-izomerinin insanlarda inaktif olduğu öne sürülmüştür. Nükleus akumbenste dopamin artışı, striatal dopamin artışı aracılığıyla kortikal asetilkolin artışı ve retiküler aktive edici sistemde nörotransmitter artışı yoluyla dikkati artırdığı düşünülmektedir.

Metilfenidat katekolamin taşıyıcısını bloke ederek dopamin ve noradrenalini artırır; dopamin taşıyıcısını (DAT) seçici olarak bloke eder. Nükleus akumbensteki dopamin artışı, yapılan görevle ilgili motivasyonu ve isteği artırır (ödüllendirici etki); aynı mekanizmanın bağımlılık gelişiminde de rolü olabileceği ileri sürülmektedir. Asıl etkiden sorumlu d-izomeri striatum ve bazal gangliyonlara daha seçici bağlanır; lokus seruleus aktivitesini buradaki nöronları hiperpolarize ederek azaltır.

Hastaların yaklaşık %75'i metilfenidat ile düzelir. En sık yan etkiler uykusuzluk, iştahsızlık, sinirlilik, ajitasyon, öfori ve taşikardidir; daha seyrek huzursuzluk, disfori, sersemlik, baş ağrısı, karın ağrısı, kan basıncında artış, tremor, tiklerde artış ve nadiren psikotik tablo (özellikle görsel varsanılar), vaskülit, miyokart enfarktüsü ve kafa içi kanama görülebilir. Kan basıncı artışı genellikle doz ayarlamasıyla kontrol edilir. Kısa etkili metilfenidatta ilaç düzeyinin en düşük olduğu saatlerde ciddi davranış sorunları ("rebound") görülebilir; bu durum başlamadan önce küçük bir doz stimülan verilerek giderilebilir. Yapısal kalp hastalıkları, tedavi edilmemiş arteriyel hipertansiyon, kardiyak taşiaritmiler, serebral iskemi ve madde bağımlılığı kontrendikasyonlardır.

Tedavi edici etki yavaş, tonik ve kararlı bir dopamin artışıyla gerçekleşirken bağımlılık hızlı, fazik ve büyük miktarda dopamin artışıyla ilişkilidir.

Amfetaminler

Amfetaminler merkezi sinir sisteminde kortikal, striatal ve limbik dopamin ve noradrenalin salınımını uyararak ve geri alımını inhibe ederek etki gösterir. Dekstroamfetamin dopamin salınımında seçici ve güçlü etkilidir; levoamfetaminden iki kat daha potenttir ve bu nedenle kötüye kullanım riski daha yüksektir. Levoamfetamin hem dopamin hem noradrenalin artışına yol açar.

Metamfetamin merkezi sinir sistemine özgül, daha güçlü ve daha nörotoksik bir uyarıcıdır; toksik etki gösteren peroksinitrit oluşumunda rol oynar. Metilendioksimetamfetamin (ekstazi) serotonerjik ve dopaminerjik nöronlar üzerinde etkilidir; 5-HT2A agonist etkisiyle varsanı oluşturur. Lisdeksamfetamin, deksamfetaminin ön ilacıdır; lizini bırakarak aktifleşir ve yalnızca oral/intravenöz yolla aktifleşmesi diğer yollarla kötüye kullanım olasılığını azaltır.

Katekolamin taşıyıcı protein çift yönlü çalışır; amfetaminler bu proteinin yönünü içeriden dışarıya çevirir, 5 mg üstü dozlarda ise difüzyonla hücre içine girip vezikül membranı taşıyıcısıyla etkileşerek dopaminin hücre dışına salınmasına neden olur. Uyarıcı-öfori yapıcı etkileri, striatumda D2 reseptörlerini uyararak GABAerjik iletimi azaltmalarıyla ilişkilendirilmektedir.

Magnezyum pemolin

Noradrenalin ve dopamin salınımını kolaylaştıran, dolaylı ve daha düşük etkili bir sempatomimetiktir. Fulminan hepatit, kimyasal hepatit ve geri dönüşsüz karaciğer yetmezliğine yol açması nedeniyle piyasadan çekilmiştir.